Locaties
Locatie apotheek: *
Naam: *
Adres / postcode: *
Geboortedatum: *
BSN: *
Telefoon: *
E-mailadres: *
Huisarts: *
Zijn er geneesmiddelen waar u niet tegen kunt of waar u overgevoelig voor bent? *
Zo ja, vul hier in voor welke geneesmiddelen u overgevoelig bent:
Wij gaan als zorgverlener zorgvuldig om met de gegevens van onze cliënten en respecteren de wet WGBO. Uw gegevens zullen alleen worden gebruikt voor farmaceutische zorg. In het welkomst-tasje vindt u meer informatie.
Gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige apotheek? *
Naam en plaats van vorige apotheek:
Gaat u ermee akkoord dat wij informatie over uw medicatie verstrekken aan andere behandelaars, zoals artsen en specialisten? *
Gaat u ermee akkoord dat uw behandelend arts op verzoek van apotheek de Vriendschap de indicatie en relevante labwaarden verstrekt? *
Gaat u ermee akkoord dat wij uw medische gegevens delen via het Landelijk Schakel Punt? *Om u 24 uur de beste zorg te kunnen garanderen, is het van belang dat uw medische gegevens elektronisch tussen zorgverleners gedeeld kunnen worden. Voor het geval u ’s avonds of in het weekend naar een arts moet, kan deze uw gegevens snel raadplegen.
Geeft u toestemming voor automatische incasso? Belangrijk voor bezorgservice! *
IBAN-rekeningnummer:
Wilt u gebruik maken van onze herhaalservice? *Recepten hoeven niet meer via de huisarts aangevraagd te worden en uw geneesmiddelen staan klaar in de apotheek zodra ze bijna op zijn.
Identificatiesoort: *
Documentnummer: *