U kunt zich eenvoudig inschrijven bij ons door het onderstaand inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen en op de knop ‘Inschrijven’ te klikken. De verdere gang van zaken zijn hieronder beschreven in drie stappen:

Wij zullen u vervolgens inschrijven in ons systeem
Wij vragen uw medicatiedossier op via het LSP (indien van toepassing)
Zodra uw huisarts op de hoogte is van uw inschrijving bij ons, zullen de recepten automatisch bij ons binnenkomen (u dient uw huisarts zelf op de hoogte te brengen)

Inschrijfformulier

Locatie apotheek: *

Persoonlijke gegevens

Naam: *

Adres / postcode: *

Geboortedatum: *

BSN: *

Telefoon: *

E-mailadres: *

Huisarts: *

Zijn er geneesmiddelen waar u niet tegen kunt of waar u overgevoelig voor bent? *

Zo ja, vul hier in voor welke geneesmiddelen u overgevoelig bent:

Privacy

Wij gaan als zorgverlener zorgvuldig om met de gegevens van onze cliënten en respecteren de wet WGBO. Uw gegevens zullen alleen worden gebruikt voor farmaceutische zorg.

Toestemmingsverklaring

Gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige apotheek? *

Naam en plaats van vorige apotheek:

Gaat u ermee akkoord dat wij informatie over uw medicatie verstrekken aan andere behandelaars, zoals artsen en specialisten? *

Gaat u ermee akkoord dat uw behandelend arts op verzoek van apotheek de Vriendschap de indicatie en relevante labwaarden verstrekt? *

Gaat u ermee akkoord dat wij uw medische gegevens delen via het Landelijk Schakel Punt? *
Om u 24 uur de beste zorg te kunnen garanderen, is het van belang dat uw medische gegevens elektronisch tussen zorgverleners gedeeld kunnen worden. Voor het geval u ’s avonds of in het weekend naar een arts moet, kan deze uw gegevens snel raadplegen.

Geeft u toestemming voor automatische incasso? Belangrijk voor bezorgservice! *

IBAN-rekeningnummer:

Wilt u gebruik maken van onze herhaalservice? *
Recepten hoeven niet meer via de huisarts aangevraagd te worden en uw geneesmiddelen staan klaar in de apotheek zodra ze bijna op zijn.

Toestemmingsverklaring

Identificatiesoort: *

Documentnummer: *